Arolygiad iechyd meddwl yn nodi pryderon diogelwch uniongyrchol a materion amgylcheddol yn Uned Llanfair
Mae Arolygiaeth Gofal Iechyd Cymru (AGIC) wedi cyhoeddi ei chanfyddiadau yn dilyn arolygiad dirybudd o wasanaethau adsefydlu iechyd meddwl yn Uned Llanfair, Ysbyty Athrofaol Llandochau, a reolir gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Caerdydd a'r Fro.
Cynhaliwyd yr arolygiad dros dri diwrnod ym mis Mehefin 2026. Gwelodd yr arolygwyr ofal tosturiol sy'n canolbwyntio ar yr unigolyn a phrofiadau cadarnhaol i'r cleifion, ond gwnaethant hefyd nodi pryderon diogelwch uniongyrchol a materion yn ymwneud â chyflwr yr uned.
Canfu'r arolygwyr fod y cleifion yn cael eu trin â charedigrwydd, parch a thosturi, a'u bod yn cael eu cynnwys mewn penderfyniadau am eu gofal. Roedd y cleifion hefyd yn cael budd o amrywiaeth eang o weithgareddau therapiwtig, gwaith effeithiol gan y tîm amlddisgyblaethol a threfniadau cynllunio cryf ar gyfer rhyddhau cleifion a oedd yn cefnogi adferiad ac annibyniaeth.
Gwelodd yr arolygwyr gydberthnasau cadarnhaol a pharchus rhwng y staff a'r cleifion a threfniadau rheoli meddyginiaethau cadarn. Roedd y cleifion yn cael eu cefnogi i ddatblygu sgiliau byw'n annibynnol, ac roedd therapi galwedigaethol, cyfleusterau ymarfer corff a gweithgareddau hamdden ar gael iddynt er mwyn hybu eu llesiant a'u hadferiad.
Fodd bynnag, nododd yr arolygiad bryderon sylweddol mewn perthynas â chydymffurfiaeth â hyfforddiant gorfodol sy'n hanfodol i ddiogelwch. Gwelwyd lefelau isel o gydymffurfiaeth mewn meysydd allweddol, gan gynnwys hyfforddiant cynnal bywyd, diogelu, symud a chodi a chario, a rheoli ymddygiad ymosodol. Ni chafodd AGIC sicrwydd bod digon o'r staff yn meddu ar y cymwyseddau sydd eu hangen i reoli risgiau yn ddiogel, gan arwain at bryderon uniongyrchol o ran diogelwch y cleifion a'r staff. O ganlyniad, roedd angen gweithredu ar frys drwy broses Sicrwydd ar Unwaith AGIC. Gwelodd yr arolygwyr hefyd enghreifftiau o staff yn cymryd rhan mewn ymyriadau atal yn gorfforol nad oeddent yn bodloni gofynion hyfforddiant ar reoli ymddygiad ymosodol. Ymatebodd y bwrdd iechyd drwy broses Sicrwydd ar Unwaith AGIC gan nodi camau brys i liniaru'r risgiau tra bod y bylchau a nodwyd mewn hyfforddiant yn cael eu llenwi.
Tynnodd yr arolygiad sylw at nifer o faterion hirsefydlog mewn perthynas â'r amgylchedd a gwaith cynnal a chadw yn y ddwy ward ar yr Uned. Gwelodd yr arolygwyr lwydni, gollyngiadau o'r nenfwd, cawodydd diffygiol, toiledau a chyfleusterau ymolchi wedi torri a bath arbenigol nad oedd yn gweithio. Nid oedd nifer o baneli arsylwi mewn ystafelloedd gwely yn gweithio'n iawn, gan effeithio ar allu'r staff i gynnal arsylwadau yn ddiogel a chynnal preifatrwydd ac urddas y cleifion. Daeth AGIC i'r casgliad nad oedd risgiau amgylcheddol yn cael eu rheoli'n effeithiol.
Nododd arolygiad AGIC o wardiau iechyd meddwl arbenigol eraill yn Ysbyty Athrofaol Llandochau, yn gynharach yn 2026, bryderon tebyg. Er bod yr arolygiadau yn ymdrin â wardiau a grwpiau cleifion gwahanol, roedd y ddau wedi tynnu sylw at faterion yn ymwneud ag amgylchedd y wardiau, goruchwylio trefniadau llywodraethu a sicrwydd o ran y gweithlu.
Canfu'r arolygwyr fod angen cryfhau trefniadau goruchwylio mewn nifer o feysydd allweddol, gan gynnwys risgiau amgylcheddol, cydymffurfiaeth y staff â hyfforddiant a'r defnydd o wersi a ddysgwyd o ddigwyddiadau i gefnogi gwelliannau ym mhob rhan o'r gwasanaeth. Roedd pwysau staffio, swyddi gwag a'r arfer o adleoli staff yn fynych i wardiau eraill hefyd yn effeithio ar gysondeb y gofal a ddarperir a gweithgareddau adsefydlu. Nododd yr arolygwyr hefyd fod angen gwella'r broses o drin gwybodaeth am gleifion, hyfforddiant Cymraeg ac ymwybyddiaeth o'r cynnig rhagweithiol ar gyfer y Gymraeg. Cododd perthnasau a gofalwyr bryderon am gyfathrebu, cyfranogiad mewn gofal, diogelwch cleifion a'r ffordd roedd eiddo personol y cleifion yn cael ei reoli.
Roedd AGIC yn fodlon ar ymateb y bwrdd iechyd i'r materion sicrwydd ar unwaith a godwyd, a'r camau y mae'n bwriadu eu cymryd mewn perthynas â'r argymhellion ehangach a nodwyd. Mae'r bwrdd iechyd wedi rhoi manylion y camau y mae'n eu cymryd i wella cydymffurfiaeth â hyfforddiant, atgyfnerthu trefniadau llywodraethu, mynd i'r afael â materion amgylcheddol a chynnal a chadw, a gwella trefniadau i oruchwylio diogelwch y cleifion. Bydd AGIC yn parhau i fonitro cynnydd er mwyn sicrhau y caiff y gwelliannau hyn eu rhoi ar waith a'u cynnal.
Dywedodd Alun Jones, Prif Weithredwr Arolygiaeth Gofal Iechyd Cymru:
“Gwelodd yr arolygwyr staff ymroddedig sy'n darparu gofal caredig a thosturiol sy'n canolbwyntio ar yr unigolyn i gleifion yn Uned Llanfair. Fodd bynnag, nodwyd pryderon sylweddol, gan gynnwys hyfforddiant staff sy'n hollbwysig i ddiogelwch, lle roedd angen gweithredu ar unwaith, ochr yn ochr â materion amgylcheddol hirsefydlog a oedd yn effeithio ar breifatrwydd, urddas a llesiant y cleifion.
Mae rhai o'r materion a nodwyd yn ystod yr arolygiad hwn yn adlewyrchu themâu a godwyd yn ystod arolygiad diweddar AGIC o wardiau iechyd meddwl arbenigol eraill yn Ysbyty Athrofaol Llandochau. Er bod yr heriau sy'n gysylltiedig ag ystadau iechyd meddwl sy'n heneiddio yn cael eu nodi mewn arolygiadau iechyd meddwl ledled Cymru ac nad ydynt yn unigryw i'r gwasanaeth hwn, mae'r effaith ar gleifion yn yr achos hwn yn sylweddol o hyd. Rhaid i'r bwrdd iechyd nawr ddangos bod y gwersi a ddysgwyd yn cael eu rhoi ar waith yn gyson ar draws gwasanaethau a bod gwelliannau yn cael eu cynnal. Byddwn yn parhau i fonitro cynnydd yn agos."