Mae angen gwella ar unwaith er mwyn cadw cleifion yn ddiogel yn dilyn arolygiad o Uned Iechyd Meddwl yn Ysbyty Llandochau
Mae Arolygiaeth Gofal Iechyd Cymru (AGIC) wedi cyhoeddi adroddiad (20 Ebrill 2023) yn dilyn arolygiad o Wardiau Pinwydd ac Onnen yn Uned Hafan y Coed, sy'n arbenigo mewn gofal iechyd meddwl yn Ysbyty Prifysgol Llandochau.
Anfonodd yr arolygwyr lythyr sicrwydd ar unwaith i Fwrdd Iechyd Prifysgol Caerdydd a'r Fro, ar ôl gweld tystiolaeth bod staff wedi cymryd rhan mewn achosion lle y bu'n rhaid atal cleifion yn gorfforol, heb y lefelau gofynnol o hyfforddiant. Roedd hyn yn golygu na chawsom sicrwydd bod y staff a'r cleifion yn cael eu hamddiffyn a'u diogelu'n llawn rhag anaf. Nododd yr arolygiad fod y staff ar y wardiau yn ymrwymedig i ddarparu gofal diogel ac effeithiol i'r cleifion.
Cwblhaodd AGIC arolygiad dirybudd yn yr ysbyty ar dri diwrnod dilynol ym mis Ionawr 2023. Yn ystod y cyfnod hwn, arolygwyd nifer o ardaloedd asesu ar Wardiau Pinwydd ac Onnen, sy'n darparu gwasanaethau iechyd meddwl i oedolion gan gynnwys gwasanaethau dadwenwyno a niwroseiciatreg i gleifion mewnol.
Wrth ymateb i holiadur, dywedodd y cleifion fod y gofal a ddarperir gan yr ysbyty naill ai'n dda iawn neu'n dda. Gwelodd yr arolygwyr y staff yn rhyngweithio ac yn ymgysylltu'n barchus â'r cleifion a'u hymwelwyr. Roedd y staff y gwnaeth ein harolygwyr siarad â nhw yn frwdfrydig am eu rolau a'r modd roeddent yn cefnogi eu cleifion ac yn gofalu amdanynt. Roedd y ddwy ward yn cynnig amgylchedd tawel a therapiwtig i'r cleifion, a oedd yn unol â'u hanghenion. Dylai'r gwasanaeth sicrhau bod y cleifion yn cydymffurfio â deddfwriaeth ynglŷn â smygu yn yr ysbyty a bod drysau preifatrwydd priodol yn cael eu gosod ar ystafelloedd ymolchi'r cleifion. Argymhellodd yr arolygwyr y dylid rhoi proses ar waith ar gyfer cael adborth gan gleifion ac y dylid adolygu anghenion iaith a chyfathrebu penodol er mwyn sicrhau bod eu gwasanaethau yn hygyrch.
Wrth archwilio cofnodion hyfforddiant y staff, a ffurflenni digwyddiadau, nododd yr arolygwyr fod cydymffurfiaeth y staff â hyfforddiant ‘Rheoli Ymddygiad Ymosodol’ gorfodol yn isel ar y cyfan, ac mai dim ond ychydig dros hanner y staff ar Ward Onnen a oedd wedi cwblhau'r hyfforddiant. Anfonwyd llythyr sicrwydd ar unwaith gan fod dogfennaeth yn dangos bod staff wedi cymryd rhan mewn achosion lle y bu'n rhaid atal cleifion yn gorfforol, heb y lefelau gofynnol o hyfforddiant. Argymhellodd yr arolygwyr y dylid adolygu'r system a ddefnyddir i gofnodi hyfforddiant staff er mwyn sicrhau bod cofnodion yn cael eu cadw mewn un lle fel y gellir eu monitro'n haws. Dylai'r bwrdd iechyd hefyd sicrhau bod larymau personol yn gweithio a'u bod yn cael eu rhoi i bob aelod o'r staff.
Roedd cynlluniau gofal a thriniaeth y cleifion yn drefnus ac yn hawdd eu deall, ond nododd yr arolygwyr fod ansawdd y cynlluniau yn amrywio rhwng y wardiau. Roedd y cleifion yn cael eu cynnwys wrth gynllunio eu gofal ond dylid cymryd camau i sicrhau bod cynlluniau gofal yn cael eu cwblhau'n gywir, eu bod yn cynnwys gwybodaeth ddigon manwl a'u bod wedi'u teilwra at gleifion unigol. Nid oedd cofnodion rhoi meddyginiaeth yn cael eu llofnodi a'u dyddio'n gyson ychwaith, a allai beri dryswch i'r staff ac, yn y pen draw, risg i'r cleifion.
Gwelodd yr arolygwyr waith tîm cadarn ar y ddwy ward. Gwnaeth yr aelodau o staff a ymatebodd i'n holiadur argymell yr ysbyty fel lle da i weithio, gan gytuno eu bod yn fodlon ar y safon o ofal a ddarperir. Roedd y tîm arwain yn hawdd mynd ato ac, yn ôl pob golwg, yn cefnogi'r staff, gyda dealltwriaeth dda o anghenion y cleifion. Nododd rhai aelodau o'r staff y gellid gwella arferion gwaith pe bai'r uwch dîm rheoli yn fwy gweladwy ac yn ymwneud mwy â'r staff. Gwelodd yr arolygwyr dystiolaeth o drefniadau cydweithio da ym mhob rhan o'r bwrdd iechyd er mwyn helpu i sicrhau gwelliannau a lledaenu gwersi a ddysgwyd o ddigwyddiadau yn gyflym.
Dywedodd Prif Weithredwr AGIC, Alun Jones:
Nododd ein harolygiad lawer o feysydd i'w gwella, yr oedd angen sicrwydd ar unwaith ynghylch rhai ohonynt er mwyn lleihau'r risg i'r cleifion, ymwelwyr a'r staff. Roedd yn amlwg bod staff ar y wardiau yn frwdfrydig am eu rolau a bod y cleifion yn cael gofal o ansawdd, ar y cyfan. Fodd bynnag, mae'n destun pryder gweld lefelau isel o hyfforddiant hanfodol gorfodol ar y wardiau hyn ac mae'n rhaid i'r bwrdd iechyd sicrhau y caiff cynlluniau cadarn eu rhoi ar waith i hyfforddi staff hyd at y lefel ofynnol. Mae Bwrdd Iechyd Prifysgol Caerdydd a'r Fro wedi llunio cynllun sy'n nodi camau gwella o ganlyniad i'r gwaith arolygu hwn. Bydd AGIC yn monitro cynnydd y bwrdd iechyd yn erbyn y cynllun hwn.