Arolygiad yn canfod bod staff ymroddedig ar wardiau iechyd meddwl Abertawe wrth iddynt wynebu materion parhaus o ran diogelwch ac urddas
Mae Arolygiaeth Gofal Iechyd Cymru (AGIC) wedi cyhoeddi ei hadroddiad arolygu yn dilyn ymweliad dirybudd â Chlinig Tawe yn Ysbyty Cefn Coed, a reolir gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Bae Abertawe. Cynhaliwyd yr arolygiad dros dri diwrnod ym mis Hydref 2025 ac roedd yn canolbwyntio ar ddwy ward sy'n darparu gofal iechyd meddwl i bobl sy'n cael eu derbyn i'r ysbyty, sef Ward Clyne a Ward Fendrod.
Cafodd y staff eu canmol am eu caredigrwydd, eu proffesiynoldeb, a'u hymrwymiad i ofal cleifion, a dywedodd y cleifion yn gyson eu bod yn teimlo eu bod yn cael eu trin ag urddas a pharch. Gwelodd y tîm arolygu arferion cadarnhaol gan gynnwys trefniadau diogelu cadarn, gwaith tîm cryf a phrosesau rheoli meddyginiaethau diogel ar y cyfan. Roedd y gofal nyrsio a'r gofal meddygol yn amserol ac yn dosturiol ar y cyfan, ac roedd y cleifion yn cael budd o wasanaethau eirioli wythnosol, cymorth wedi'i deilwra ar gyfer amhariadau synhwyraidd, ac ystafelloedd preifat y gallent eu personoli.
Roedd y cynlluniau gofal a'r asesiadau risg yn gynhwysfawr ac yn canolbwyntio ar yr unigolyn, gan sicrhau bod anghenion unigol y cleifion yn cael eu dogfennu'n glir ac yr ymdrinnid â nhw. Nododd yr arolygwyr fod cofnodion y cleifion yn drefnus iawn ac yn cynnwys gwybodaeth am bob un o feysydd allweddol bywyd person fel iechyd, tai, addysg, gwaith, anghenion cymdeithasol, a nodau adfer, yn unol â meysydd y Mesur Iechyd Meddwl.
Fodd bynnag, nododd y tîm arolygu ddiffyg model darparu gofal clir a oedd yn canolbwyntio ar driniaeth, gydag ychydig iawn o fewnbwn seicolegol ac amserlenni gweithgareddau anghyson, a oedd yn golygu nad oedd y cleifion yn teimlo eu bod yn cael eu hysgogi. Mynegodd y cleifion hefyd bryderon am ddarpariaeth bwyd wael, gan ddweud bod y prydau bwyd yn ailadroddus ac nad oedd llawer o opsiynau iach ar gael, a'u bod yn defnyddio eu harian eu hunain i brynu opsiynau amgen. Roedd angen sicrwydd ar unwaith mewn perthynas â'r gwasanaethau golchi dillad, a oedd yn annigonol ym marn yr arolygwyr, gyda chyfleusterau wedi torri ar un ward a threfniadau annibynadwy oddi ar y safle ar y ward arall. Mynegodd y cleifion rwystredigaeth am fod yn rhaid iddynt wisgo dillad budr, a oedd yn amharu ar eu hylendid a'u hurddas.
Nid oedd y materion amgylcheddol a nodwyd am y tro cyntaf yn 2019 ac eto yn 2022 wedi'u datrys, ac roedd lloriau wedi'u difrodi, llwydni a diffyg ardaloedd awyr agored yn peryglu diogelwch ac urddas. Nododd yr arolygwyr hygyrchedd gwael, gan gynnwys ystafelloedd ymolchi ac ardaloedd awyr agored a oedd yn anaddas i gleifion ag anghenion symudedd. Mynegodd y tîm arolygu bryderon am ddiffyg ardal ddiogel ddynodedig i reoli cleifion sydd wedi cynhyrfu a'r pwysau ar y gweithlu a oedd yn effeithio ar forâl a'r cymysgedd sgiliau. Dywedwyd wrth yr arolygwyr hefyd am oedi wrth drefnu cyfarfodydd ôl-ofal i gleifion oherwydd prinder staff yn yr awdurdod lleol. Roedd angen sicrwydd ar unwaith mewn perthynas â'r prinder allweddi hanfodol a oedd yn effeithio ar fynediad amserol mewn argyfyngau, a lefelau cydymffurfiaeth isel â hyfforddiant Cynnal Bywyd Brys a oedd yn peri risgiau i ddiogelwch y cleifion.
Er bod gan y bwrdd iechyd Raglen Trawsnewid Iechyd Meddwl barhaus ar waith, gyda'r nod o wella gwasanaethau iechyd meddwl, roedd yr heriau llywodraethu yn amlwg. Mynegodd yr arolygwyr bryderon am ôl-groniad o adolygiadau o ddigwyddiadau a pholisïau nad oeddent yn gyfredol, a dywedodd y staff fod diffyg canllawiau clir ar leoli cleifion trawsryweddol a'r cymorth y dylid ei roi iddynt. Nododd yr arolygwyr bryderon am ymwybyddiaeth y staff o brosesau chwythu'r chwiban ac nad oedd y prosesau ar gyfer ymdrin â chwynion ac adborth yn glir. Nid allai cleifion fynegi pryderon yn ddienw ychwaith. Er bod lefel y gydymffurfiaeth â'r Ddeddf Iechyd Meddwl yn foddhaol ar y cyfan, nid oedd hyfforddiant staff yn orfodol ac nid oedd rhaglen strwythuredig ar waith. Roedd angen sicrwydd ar unwaith i fynd i'r afael ag achos difrifol o dorri'r Ddeddf Iechyd Meddwl ar ôl i glaf golli Gwrandawiad Rheolwyr yr Ysbyty. Roedd hyn yn enghraifft o dorri'r mesurau diogelu a oedd wedi'u dylunio i amddiffyn hawliau cleifion ac roedd yn codi pryderon am gyfreithlondeb y broses o'u cadw'n barhaus.
Mae'r bwrdd iechyd wedi rhoi sicrwydd ar unwaith i AGIC mewn perthynas â materion diogelwch allweddol ac mae wedi datblygu cynllun gwella cynhwysfawr i fynd i'r afael â'r canfyddiadau.
Dywedodd Alun Jones, Prif Weithredwr Arolygiaeth Gofal Iechyd Cymru:
Mae'n amlwg bod staff Clinig Tawe yn ymrwymedig i ddarparu gofal tosturiol o dan amgylchiadau heriol, ac rydym yn cydnabod yr arferion cadarnhaol o ran diogelu a gwaith tîm. Fodd bynnag, mae'n siomedig gweld bod rhai o'r risgiau amgylcheddol a'r pryderon diogelwch a nodwyd sawl blwyddyn yn ôl yn dal i fod heb eu datrys. Mae'r materion hyn yn peryglu urddas a diogelwch y cleifion a rhaid mynd i'r afael â nhw ar fyrder. Mae angen cymryd camau brys i sicrhau bod gofal therapiwtig yn cael ei atgyfnerthu a bod yr amgylchedd yn cefnogi'r broses adfer. Byddwn yn parhau i fonitro cynnydd yn agos ac rydym yn disgwyl i'r bwrdd iechyd wneud gwelliannau ystyrlon.