Arolygiad AGIC yn nodi pryderon difrifol am ddiogelwch cleifion a threfniadau llywodraethu yn Adran Achosion Brys Ysbyty Glan Clwyd
Mae Arolygiaeth Gofal Iechyd Cymru (AGIC) wedi cyhoeddi ei hadroddiad yn dilyn arolygiad dirybudd o'r Adran Achosion Brys yn Ysbyty Glan Clwyd, Sir Ddinbych, a reolir gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr.
Canfu'r arolygiad, a gynhaliwyd dros dri diwrnod ym mis Mai 2026, fod yr adran achosion brys yn gweithredu o dan bwysau sylweddol parhaus. Yn ystod yr arolygiad, nododd AGIC nifer o bryderon yr oedd angen sicrwydd ar unwaith yn eu cylch, yr oedd angen i'r bwrdd iechyd fynd i'r afael â nhw ar frys. Roedd y rhain yn ymwneud â diogelwch mewn ardaloedd aros, gofal brys pediatrig, rheoli meddyginiaethau a chyfarpar, a goruchwylio prosesau diogelu.
Rhannodd nifer eithriadol o uchel o gleifion, perthnasau a gofalwyr eu profiadau ag AGIC, a chafwyd mwy na 660 o ymatebion i'r arolwg. Tynnodd eu hadborth sylw at amseroedd aros hir, ardaloedd gorlawn a heriau yn ymwneud â phreifatrwydd ac urddas, ond gan gydnabod hefyd dosturi a phroffesiynoldeb y staff.
Nododd yr arolygwyr bryderon sylweddol ynghylch arweinyddiaeth, trefniadau llywodraethu a diwylliant sefydliadol hefyd. Disgrifiodd y staff hyder isel y byddai pryderon a godwyd yn arwain at gamau gweithredu ystyrlon, hyder cyfyngedig ynghylch gwelededd ac ymatebolrwydd yr uwch-arweinwyr, a diffyg cysylltiad rhwng prosesau llywodraethu a phrofiadau rheng flaen. Roedd yn destun pryder penodol bod yr arolygwyr wedi canfod bod risgiau hirdymor, gan gynnwys ardaloedd gorlawn, gofal mewn coridorau, oedi o ran llif cleifion, pwysau ar y gweithlu a risgiau i urddas cleifion, wedi dod yn rhywbeth cyffredin, er eu bod wedi cael eu nodi drwy drefniadau llywodraethu, prosesau adrodd ar ddigwyddiadau, adborth gan staff a gwaith craffu blaenorol.
Yn dilyn yr arolygiad, cafodd yr adran ei dynodi'n Wasanaeth sydd Angen ei Wella'n Sylweddol gan AGIC, sef y lefel uwchgyfeirio uchaf sydd ar gael o dan broses Gwasanaeth sy'n Peri Pryder AGIC. Roedd yr adran yn destun trefniadau Gwasanaeth sydd Angen ei Wella'n Sylweddol yn flaenorol rhwng mis Mai 2022 a mis Awst 2024. Canfu'r arolygiad diweddaraf hwn fod sawl pryder hirdymor yn amlwg o hyd ac nad oedd gwelliannau a wnaed yn ystod y cyfnod uwchgyfeirio blaenorol wedi cael eu cynnal.
Er bod AGIC yn cydnabod y pwysau sylweddol sy'n wynebu gwasanaethau gofal brys a gofal argyfwng ledled Cymru a'r DU yn ehangach, nid oedd y penderfyniad hwn yn seiliedig ar bwysau ar y gwasanaeth yn unig. Roedd yn adlewyrchu pryderon ynghylch a oedd y trefniadau arwain, llywodraethu, atebolrwydd a goruchwylio yn ddigon effeithiol wrth nodi, uwchgyfeirio, rheoli a lleihau risgiau hysbys i gleifion a staff.
Canfu'r arolygwyr nad oedd cleifion â risgiau clinigol uchel bob amser yn cael eu symud yn brydlon i ardaloedd clinigol a oedd yn cael eu monitro. Nid oedd cleifion yn yr ardal aros yn cael eu goruchwylio mewn ffordd ddigon dibynadwy, ac nid oedd cleifion bob amser yn cael eu monitro'n rheolaidd o safbwynt clinigol nac yn cael meddyginiaeth lleddfu poen, bwyd a diod, cymorth i ddefnyddio'r toiled na diweddariadau yn ystod cyfnodau hir o aros mewn modd amserol.
Yn yr ardal achosion brys bediatrig, nododd yr arolygwyr bryderon ynghylch diogelwch yr oedd angen cymryd camau ar unwaith yn eu cylch. Roedd y rhain yn cynnwys adegau pan nad oedd aelod o staff yn yr ardal i blant pan oedd cleifion yn bresennol, diffyg nyrsys a oedd wedi cwblhau hyfforddiant pediatrig, gwendidau o ran y trefniadau diogelwch, y ffaith nad oedd cyfarpar brys ar gael yn hawdd ac nad oedd yn hawdd dod o hyd i ddogfennaeth diogelu.
Nododd yr arolygwyr wendidau mewn systemau rheoli meddyginiaethau a diogelwch cyfarpar. Roedd y rhain yn cynnwys eitemau o gyfarpar yr oedd y dyddiad defnyddio arnynt wedi mynd heibio, eitemau o gyfarpar brys a oedd ar goll, ac anghysondeb wrth gwblhau gwiriadau diogelwch. Roedd pryderon ehangach yn ymwneud â diogelu, cofnodion cleifion, pwysau ar y gweithlu a gofal i gleifion agored i niwed.
Nodwyd pryderon ynghylch cydraddoldeb a mynediad, gan gynnwys materion yn ymwneud ag oedran, anabledd a nodweddion gwarchodedig neu wendidau eraill. Canfu'r arolygwyr anghysondebau o ran y Cynnig Rhagweithiol ar gyfer y Gymraeg a'r ffordd yr oedd dewisiadau iaith cleifion yn cael eu nodi a'u cofnodi.
Er gwaethaf y canfyddiadau hyn, cydnabu'r arolygwyr ymrwymiad a phroffesiynoldeb staff a oedd yn gweithio o dan amgylchiadau eithriadol o heriol. Roedd y cleifion yn canmol y staff yn gyson am fod yn ofalgar, yn dosturiol ac yn barchus. Canfu'r arolygwyr hefyd waith tîm cryf, trefniadau gweithio amlddisgyblaethol effeithiol ac enghreifftiau o ofal sy'n canolbwyntio ar y claf.
Roedd canfyddiadau cadarnhaol pellach yn cynnwys cymorth effeithiol gan wasanaethau rhyddhau a llesiant, a oedd yn helpu i gefnogi cysur, urddas a llif cleifion lle y bo'n bosibl. Roedd yr adran yn lân ac mewn cyflwr da ar y cyfan, ac roedd y staff yn dangos gwybodaeth dda am arferion atal a rheoli heintiau.
Mae AGIC wedi parhau i ymgysylltu'n agos â Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr drwy ei phroses Gwasanaeth sy'n Peri Pryder. Mae'r bwrdd iechyd wedi ymgysylltu'n gadarnhaol ac wedi darparu cynlluniau gwella manwl mewn ymateb i'r pryderon a nodwyd.
Er bod amrywiaeth o gamau wedi'u cymryd, mae hyd a lled y canfyddiadau a'u difrifoldeb yn golygu bod angen gwelliannau sylweddol a pharhaus o hyd. Rhaid i'r bwrdd iechyd gynnal momentwm, ffocws sefydliadol ac arweinyddiaeth effeithiol i ysgogi'r newidiadau angenrheidiol o safbwynt diogelwch cleifion, darparu gwasanaethau, llywodraethu a diwylliant sefydliadol.
Cynhaliwyd ymweliad dilynol â'r Adran Achosion Brys ar 24 a 25 Awst 2026 i wirio cynnydd mewn perthynas â'r pryderon uniongyrchol a nodwyd yn ystod yr arolygiad gwreiddiol. Canfu'r arolygwyr welliannau o ran llesiant ac ymgysylltiad y staff, llif cleifion, sgrymiau diogelwch, trefniadau llywodraethu pediatrig, diogelwch, a'r trefniadau rheoli meddyginiaethau a chyfarpar. Fodd bynnag, mae heriau'n parhau o ran goruchwylio'r ystafell aros, lleihau achosion o oedi wrth gael mewnbwn arbenigol yn dilyn atgyfeiriadau meddygol a llawfeddygol, a sicrhau y gellir cynnal y gwelliannau diweddar. Er bod cynnydd cadarnhaol wedi’i wneud, bydd angen parhau i ganolbwyntio a sicrhau atebolrwydd er mwyn cynnal y gwelliannau hyn.
Bydd gwaith monitro manylach a gweithgarwch dilynol AGIC yn ystyried nid yn unig a yw'r camau gweithredu wedi'u cwblhau, ond a ydynt yn cyflawni gwelliannau mesuradwy, yn lleihau risg ac yn gwneud gwahaniaeth parhaus i brofiadau cleifion a staff. Bydd AGIC yn parhau i oruchwylio'r gwasanaeth yn fanylach nes ei bod yn sicr bod y gwelliannau gofynnol yn effeithiol, wedi'u rhoi ar waith yn gadarn ac yn cael eu cynnal.
Rôl AGIC yw nodi pryderon a sicrhau bod gwasanaethau yn cymryd y camau sydd eu hangen i wella a darparu gofal diogel. Dylai cleifion y mae angen gofal brys neu ofal argyfwng arnynt barhau i ddefnyddio'r adran.
Dywedodd Alun Jones, Prif Weithredwr Arolygiaeth Gofal Iechyd Cymru:
Dylai pobl sy'n mynd i adrannau achosion brys allu disgwyl cael gofal diogel, amserol ac urddasol, yn enwedig pan fyddant ar eu mwyaf bregus. Er ein bod yn cydnabod y pwysau sylweddol sy'n wynebu gwasanaethau gofal brys a gofal argyfwng, nododd yr arolygiad hwn bryderon difrifol am ddiogelwch cleifion, llif cleifion, arweinyddiaeth, llywodraethu ac effeithiolrwydd y trefniadau sydd ar waith i nodi, rheoli a lleihau risgiau i gleifion a staff.
Rydym yn cydnabod y proffesiynoldeb, y tosturi a'r ymrwymiad a ddangoswyd gan y staff rheng flaen sy'n gweithio mewn amgylchiadau eithriadol o heriol. Fodd bynnag, canfu'r arolygiad hwn nad oedd gwelliannau a nodwyd yn flaenorol wedi cael eu cynnal a bod nifer o bryderon hirdymor yn amlwg o hyd. Mae'r ffaith bod y problemau hyn wedi'u nodi eto yn codi cwestiynau pwysig am effeithiolrwydd y trefniadau sydd ar waith i nodi, rheoli a lleihau risg.
Er bod cynnydd cadarnhaol wedi’i wneud, bydd angen parhau i ganolbwyntio a sicrhau atebolrwydd er mwyn cynnal y gwelliannau hyn. Drwy ein proses Gwasanaeth sy'n Peri Pryder, byddwn yn parhau â'n gwaith monitro manylach a'n gweithgarwch dilynol, ac yn ystyried nid yn unig a yw'r camau gweithredu wedi'u cwblhau, ond a ydynt yn gwneud gwahaniaeth mesuradwy ac yn cyflawni gwelliannau parhaus o ran diogelwch, ansawdd a phrofiad i gleifion a staff.